PEMERINTAHAN KABUPATEN BALIEM
KECAMATAN SILODOGAKARNO
DESA WALAKPENDUDUKNANE
Jalan Walakpenduduknane No. 27 Telp. 33333333
Surat Kematian
Nomer : 474.3/1/437.105.08/2026
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Kepala Desa walakpenduduknane,
Kecamatan SiloDogaKarno, Kabupaten Baliem menerangkan dengan
sebenarnya bahwa orang tersebut dibawah ini :
Tahun
" TELAH MENINGGAL DUNIA " pada :
Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk
dapat atas dasar sebenarnya.
PEMERINTAHAN KABUPATEN BALIEM