Nama Warga Pemohon surat Tempat, Tanggal Lahir Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin L = laki - laki, W = wanita Kewarganegaraan Kewarganegaraan Pendidikan Pendidikan terakhir Agama Agama yang dianut Pekerjaan Pekerjaan yang ditekuni Status pernikahan Status pernikahan Nomer KTP No. KTP / NIK Alamat Alamat rumah Pindah ke Alamat yang baru Alasan Pindah Alasan kepindahan Tanggal Pindah Tanggal mulai pindah Pengikut Jumlah yang ikut

( Tambahkan pengikut )

No	Nama	L/P	Umur	Hubungan	Status

Yang Tanda Tangan Pihak yang mengeluarkan surat

PEMERINTAHAN KABUPATEN BALIEM
KECAMATAN SILODOGAKARNO
DESA WALAKPENDUDUKNANE
Jalan Walakpenduduknane No. 27 Telp. 33333333

Surat Keterangan Pindah

Nomer : 475/1/437.105.08/2026

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa walakpenduduknane, Kecamatan SiloDogaKarno, Kabupaten Baliem menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut dibawah ini :

Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Duduksampeyan, 05-01-2026

KEPALA DESA WALAKPENDUDUKNANE

WMC kilungga TK ST