Surat Keterangan Adat Istiadat

PEMERINTAHAN KABUPATEN BALIEM
KECAMATAN SILODOGAKARNO
DESA WALAKPENDUDUKNANE
Jalan Walakpenduduknane No. 27 Telp. 33333333

 Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa walakpenduduknane, Kecamatan SiloDogaKarno, Kabupaten Baliem menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut dibawah ini :

 Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui